Contact Form BLOOM

If you are interested in helping us by participating in the BLOOM project you can take a few minutes to see if you are eligible.

Si vous souhaitez nous aider en participant au projet BLOOM, vous pouvez prendre quelques minutes pour voir si vous êtes éligible.

Do you live in Montreal?/Habitez-vous a Montréal?

Do you speak English or French?/Parlez-vous anglais ou français?

Language of preference/Langue de préférence

What age category do you belong to?/À quelle catégorie d’âge appartenez-vous ?

Do you have a mental health diagnosis?/Avez-vous un diagnostic de santé mentale?

Are you in treatment for a mental healh issue?/Êtes-vous en traitement pour un problème de santé mentale?

Please specify/Veuillez préciser

Are you receiving follow-up in a specialized mental health clinic?/Êtes-vous suivi dans une clinique spécialisée en santé mentale?

Please specify/Veuillez préciser

Do you have an intellectual deficit?/Avez-vous un déficit intellectuel ?

How did you hear about us? / Comment avez-vous entendu parler de nous?

Contact

First Name

Last Name

Please leave us your email so that we may contat you regarding your eligibility/Merci de nous laisser votre email afin que nous puissions vous contacter concernant votre éligibilité

If you prefer to be contacted by phone please leave us your number/Si vous préférez être contacté par téléphone, laissez-nous votre numéro